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C´est donc notre objectif transmettre le témoignage de notre expérience On fera un bref abordage de ce qui est la rééducation au Portugal, ses débuts et son parcours historique; le concept et ses objectifs, tout en tenant compte des compétences professionnelles de l´infirmier en prenant comme référence la législation. On présentera encore la réalité de l´infirmier spécialiste rééducateur aux Hôpitaux de l´Université de Coimbra, et en particulier celle de l´équipe du Service de Médecine Physique et Réhabilitation auquel nous appartenons. Étant donné les divers domaines et les vastes interventions contenues dans la législation de la carričre, il a été notre choix, développer en particulier l´aspect de la prestation des soins et ses técniques pratiques, tout en abordant les autres aspects d´intervention dans le chapitre des compétences professionnelles. Dans le domaine de la prestation de soins, on fera la caractérisation de notre service et on abordera le rôle de l´infirmier spécialiste rééducateur dans les divers secteurs et services d´hospitalisation. 1 – LES SOINS DE RÉÉDUCATION AU PORTUGAL La rééducation apparaît comme un besoin de rééduquer/réadapter les individus mutilés lors de la seconde guerre mondiale. 1.1- HISTORIQUE Au Portugal, le développement de la rééducation apparaît dans les années 60, ŕ la suite des guerres coloniales, au début, en Inde et plus tard en Afrique ( Angola, Mozambique, Guinée). Ce sont les infirmiers qui de trčs prčs soignent et accompagnent ces mutilés, donc trčs vite on â senti la nécessité d´aller plus loin, ce qui a fait que l´apparition de la spécialisation en rééducation ait été une réalité ŕ partir de 1965. En 1966 - le Cours de Spécialisation est officiellement reconnu et a la duré de 12 mois. En 1982 – les modules de pédagogie et administration sont introduits dans le cours et sa durée passe á 18 mois. En 1985 - a lieu la décentralisation des cours de rééducation qui jusqu´ŕ lors se faisaient seulement ŕ Lisbonne, et alors, surgit ŕ Coimbra le 1ş cours spécialisé en rééducation En 1990 – a lieu la réforme au niveau des écoles d´infirmičres qui acquissent le statut d´Écoles Supérieures d´Infirmiers. En 1994 – Ŕ la suite du nouveau statut des écoles, la réforme au niveau des cours infirmiers spécialisés fűt une réalité, oů le décret 239/94, créa les nouveaux cours spécialisés: Cours d´Études Supérieures Spécialisées en Rééducation. Au męme moment, les cours infirmiers de base ont passé ŕ avoir la durée de quatre ans, et acquis le grade de licence. 1.2 – CONCEPT / OBJECTIFS La rééducation est un processus dynamique et actif qui permet ŕ une personne malade ou handicapé d´atteindre son meilleur état possible d´autonomie dans ses fonctions physiques, mentales, sociales et économiques. Les soins infirmiers de rééducation, dans leur rôle auprčs de l´individu, famille, et communauté, s´orientent ŕ travers les objectifs suivants: * Initier précocement un plan de soins de rééducation pour prévenir au maximum les séquelles; * Préserver toutes les capacités non atteintes par la maladie; * Récupérer au possible les capacités diminuées ou męmes perdues; * Aider psychologiquement l´individu et famille ŕ accepter son handicap; * Orienter l´individu handicapé en suggérant d´autres alternatives; * Stimuler l´individu handicapé de façon ŕ ce qu´il développe tout son potentiel; * Contribuer ŕ sa réintégration socioprofessionnelle pour qu´il se sente ŕ nouveau un élément de la population active. Déjŕ Guttmann, cité par Hesbeen renforce l´idée de l´importance de l´équipe infirmičre dans le processus de rééducation préconisant que son action s´exerce le plus tôt possible, dčs l´identification des problčmes. Un programme individuel, personnalisé et implanté ŕ temps détient bien des avantages déjŕ confirmés, comme par exemple: - Réduction du temps de l´hospitalisation - Prévenir de nombreuses séquelles incapacitantes - Réduit le degré d´incapacité des malades portés de déficiences physiques de toutes les éthiopatogenies - Diminue les indéminisations par invalidité et les charges sociales. 2 – LES COMPÉTENCES PROFESSIONNELLES Parler de compétences en soins infirmiers, signifie que l´infirmier pręte des soins tout en tenant compte des aspects scientifiques, technique et relationnel de la profession. Il est exigé ŕ l´infirmier spécialiste de planifier, exécuter et évaluer les soins infirmiers de rééducation de l´individu, famille et communauté, atteints de pathologies orthotraumatologique, respiratoire et neurologique. L´infirmier rééducateur pręte des soins qui exigent un niveau plus profond de connaissances et d´habilités qui lui permettent d´intervenir dans les situations aiguës ou de risque au niveau de ces trois domaines, tout en privilégiant: * la prévention de séquelles; * le développement du potentiel physique et psychique de l´individu; * la préservation des capacités physiques et mentales; * l´engagement de l´individu et famille dans le plan de la rééducation; * la récupération des capacités diminuées ou perdues; * l´enseignement au patient et sa famille, en espérant un rapide et pleine récupération; * l´orientation vers d´autres institutions: service social, centres de santés, maisons de repos, municipalités. Du point de vu législatif, la carričre infirmičre est réglée par le décret 437/91 qui établit les fonctions des infirmiers spécialistes dans les diverses spécialités: Rééducation, santé publique, psychiatrie, chirurgie médical, obstétrique/pédiatrie. Il précise que parmi les fonctions spécifiques de la rééducation, l´infirmier spécialiste pourra encore, si nécessaire, exécuter les fonctions de l´infirmier du niveau 1, qui correspond ŕ l´infirmier débutant et l´infirmier gradué. Ce dernier, atteint ce stade automatiquement, au bout de six ans de profession, en suite, ŕ partir de ce niveau il ne peut progresser aux niveaux supérieurs, qu´en prenant part ŕ des concours. D´une façon générale, le décret prévoit que le rôle de l´infirmier spécialiste serait basé en quatre domaines d´intervention: Investigation, formation, gestion, et prestations de soins. C´est précisément cette derničre que nous irons développer en tenant compte des aspects pratiques. 2.1 – L´INVESTIGATION D´aprčs le décret qui rčgle la carričre, l´infirmier spécialiste détient parmi d´autres fonctions, le devoir d´élaborer ou bien de collaborer en équipe ŕ des travaux d´enquęte de façon ŕ améliorer la prestation des soins ou les méthodes de travail. Étant donné que dans ce domaine les infirmiers ne paraissent pas investir beaucoup, par indisponibilité, difficulté ou motivation, derničrement on est en train d´assister ŕ une croissante préoccupation au point de proposer la remise de prix ou l´attribution de bourses aux meilleurs travaux conçus tout en respectant l´objectif essentiel - les soins infirmiers. 2.2 – LA FORMATION D´aprčs la męme législation, l´infirmier spécialiste est responsable par la formation du service de tout le personnel soignant. En accord avec tous les éléments, et en fonction des nécessités du service, il établira un plan annuel d´activités oů sont prévues les présentations des thčmes avec la participation des membres de l´équipe. Pendant le cours de la spécialisation, le module de pédagogie a permis l´acquisition de connaissances qui permettent ŕ l´infirmier intervenir dans ce domaine avec toute accréditation. 2.3 – LA GESTION Au niveau de la gestion il faut considérer trois aspects fondamentaux que l´on trouve ŕ tous les niveaux des unités de soins: la gestion des soins, la gestion des recours humains et la gestion des recours matériaux. 2.3.1 – Gestion de soins L´infirmier spécialiste doit: Exécuter, promouvoir et assurer au sein de l´équipe, l´utilisation de la méthodologie scientifique pour la prestation des soins, d´aprčs un modčle théorique adopté. Promouvoir l´engagement du patient et sa famille dans le processus de réadaptation. Promouvoir et assurer la prise en charge de façon systématisée, personnaliséé et globale visant le patient et famille. Établir des protocoles d´intervention entre les services et institutions visant l´homogénéisation de la qualité des soins. Établir des priorités d´intervention de l´infirmier dans l´assistance du malade en situation d´urgence. Collaborer avec l´infirmier chef dans la décision du tipe de méthodologie de travail ŕ adopter dans l´unité de soins. Collaborer au niveau du service et institution dans la définition des objectifs, des normes et critčres de qualité dans le domaine de la rééducation. 2.3.2 – Gestion de recours humains L´infirmier spécialiste doit: Collaborer avec l´infirmier chef ŕ l´étude de l´effectif du personnel soignant du service. Collaborer avec l´infirmier chef ŕ la gestion des conflits. Développer et adopter des attitudes positives au sein de l´équipe pour fomenter une bonne ambiance relationnelle. Collaborer avec l´infirmier chef dans l´évaluation du personnel soignant et l´ajustement des recours humains. 2.3.3 – Gestion de recours matériaux L´infirmier spécialiste doit: Participer au choix et acquisition du matériel ou autre équipement spécifique de la rééducation Collaborer avec l´infirmier chef ŕ l´étude des recours matériaux nécessaires pour la prestation des soins Promouvoir au sein de l´équipe, la correcte utilisation de tout le matériel et équipement existant. 2.4 – LA PRESTATION DES SOINS Dans les derničres années, on assiste ŕ une croissante sollicitation des soins de rééducation 2.4.1 - La réalité aux HUC Les Hôpitaux de l´Université de Coimbra, institution universitaire, comptant avec environ 1.600 lits, dispose d´un Service de Médecine Physique et Réhabilitation, ainsi intitulé, afin de faire face aux problčmes de l´handicap. L´effectif des infirmiers spécialistes n´est pas suffisant pour contempler tous les services avec un élément, cependant quelques-uns ont déjŕ acquis ces conditions. La stratégie pour faire face ŕ cette situation, c´est donc l´existence d´une équipe d´infirmiers spécialistes rééducateurs qui étant responsable par les secteurs de kinésithérapie respiratoire et d´activités de vie dans le service, assurent encore la prise en charge des soins de rééducation dans les services qui ne disposent pas d´infirmier rééducateur mais aussi, dans les services dont le collčgue est temporairement absent. Dans une façon générale on peut dire que l´équipe du SMPR a son engagement dans tout l´hôpital. 2.4.1.1 - Caractérisation du SMPR Le service est divisé en secteurs qui constituent les salles de traitement spécifiques en fonction des pathologies des malades. Il est composé par une équipe de médecins rééducateurs, d´infirmiers spécialistes rééducateurs et les thérapeutes. Ceux-ci sont responsables par les secteurs d´orthophonie, ergothérapie, balnéothérapie, électrothérapie et kinésithérapie. En ce qui concerne les infirmiers rééducateurs, ils sont responsables par les secteurs de kinésithérapie respiratoire et des activités de vie, se déplacent aux services d´hospitalisation selon la demande et sont chargés des soins ŕ domicile. Il faut encore compter avec le personnel administratif et les agents de service hospitalier qui complčtent les effectifs du service. 2.4.1.2 - Rôle de l´infirmier spécialiste rééducateur L´intervention de l´équipe infirmičre de rééducation est faite en contexte multidisciplinaire. Aprčs l´évaluation faite par le médecin rééducateur, celui-ci prescrit les traitements ŕ appliquer ŕ chaque malade. Prenant connaissance des traitements, tous les jours l´infirmier se déplace au prčs des malades dans les services, afin d´accomplir les prescriptions Les malades pris en charge dans le service de rééducation peuvent ętre internés ou bien externes. Dans les deux cas ils sont objets d´une consultation de rééducation oů le médecin prescrit le traitement et l´infirmier dans le secteur de kinésithérapie respiratoire ou d´activité de vie s´en charge d´exécuter les programmes établis. Le temps mis pour le traitement est un moment extraordinaire qui permet ŕ l´infirmier établir une relation d´empathie et d´aide oů la communication verbale et non verbale sont fondamentales pour comprendre le malade dans sa globalité. Le secteur de kinésithérapie respiratoire Dans ce secteur l´infirmier rééducateur dispose des conditions appropriées pour soigner les malades atteints de troubles respiratoires. Les pathologies rencontrées sont variées: * les maladies pulmonaires obstructives chroniques, * les myopathies * les déformations de la cage thoracique ou de la colonne vertébrale * les séquelles de traumatismes thoraciques * et encore le pré et post-opératoire de certaines chirurgies oů l´on prętant une amélioration de la ventilation La kinésithérapie respiratoire étant une thérapie par le mouvement qui vise les muscles respiratoires dans les phases de l´inspiration et expiration, on prętant donc, rééduquer l´acte respiratoire, pour forme ŕ améliorer la ventilation et ainsi normaliser la diffusion/perfusion. De façon ŕ atteindre ces buts, il est institué un programme en fonction de la pathologie avec: * Aérosol * Dissociation des temps respiratoires * Respiration costale et diaphragmatique * Tonification diaphragmatique * Drainage de posture dans les décubitus prétendus, utilisant des manœuvres de vibrations et percussions, si recommandées * enseignement de la toux et du soutient de la paroi abdominale ou thoracique aux alentours de la cicatrice * correction de posture * exercices spécifiques pour augmenter la tolérance de l´individu ŕ l´effort. L´enseignement au malade et ŕ sa famille doit toujours ętre présent de façon ŕ effacer les doutes existants. Le secteur d´activités de vie L´espace de ce secteur est équipé avec une salle de bain complčte, (sanitaire, baignoire, lavabo et divers appuis techniques), une cuisine, un lit pour les mobilisations et les transferts, et des barres parallčles. Dans ce secteur, le but est d´éduquer/adapter ŕ nouveau l´individu, c´est-ŕ-dire lui fournir des moyens qui lui permettent acquérir son maximum d´indépendance. L´infirmier rééducateur enseigne des techniques adaptées ŕ chaque situation pour minimiser la dépendance du malade et l´engage ainsi que sa famille dans le processus de rééducation. Aprčs une période d´incapacité le grand désir de la personne affectée est de pouvoir elle-męme faire sa toilette, préparer ses repas et manger toute seule, se chausser et s´habiller. La mobilité dans le lit, les levers, les transferts – lit/chaise; chaise/baignoire ou sanitaire; la rééducation de la marche, sont quelques unes des activités développées par l´infirmier rééducateur dans le secteur activités de vie Le secteur de l´internement Ce secteur plus vaste englobe tous les services d´hospitalisation de l´institution, cependant nous nous déplaçons seulement ŕ ceux qui n´ont pas d´infirmier rééducateur ou ceux dont il est absent temporairement. Les services les plus fréquents sont la réanimation, la chirurgie cardio-pulmonaire, l´unité de transplantés, les médecines, les chirurgies, obstétrique et néonatologie. Étant donné le vaste nombre de services, nous aborderons quelques spécificités de quelques-uns uns, oů notre intervention détient une présence fondamentale. A - Service de réanimation Il s´agit d´une unité de soins intensifs, oů les malades se maintiennent en ventilation artificielle. Malheureusement, trčs souvent ces situations se prolongent ce qui augmente le risque de complications pulmonaires et par conséquent des séquelles d´immobilité. Souvent l´instabilité hémodynamique ne permet pas notre intervention, si bien que les programmes ŕ établir sont toujours objet d´une évaluation au préalable et adaptés en fonction de l´état du malade. Ainsi, le rôle de l´infirmier rééducateur consiste tant que possible ŕ assurer le traitement ŕ l´aide de: * aérossolothérapie * drainage bronchique en utilisant des manœuvres de percussion/vibration * changements de décubitus(( * aspirations de sécrétions * mobilisation articulaire B - Chirurgie cardio-pulmonaire Dans ce service la présence de l´infirmier rééducateur est permanente dans les périodes du matin et le soir. La complexité des chirurgies cardiaques, valvulaires et coronaires ou encore les reconstructions de malformations chez les enfants, qui consistent d´un abordage antérieur avec section du sternum, mčnent souvent ŕ l´encombrement des poumons et ŕ la peur de respirer causée par la présence de douleur. Il est alors important de commencer trčs tôt l´application d´un programme de kinésithérapie respiratoire si la stabilité hémodynamique du malade le permet. Le programme consiste-en: * aérossolothérapie * rééducation de l´acte respiratoire * exercices respiratoires diaphragmatiques et costaux * ouvertures costales avec élévation des bras jusqu´ŕ 90, qui permet la stimulation de la musculature thoracique * rééducation de la toux avec soutient du thorax en croisant les bras contre soi-męme, pour diminuer la douleur * conseils pratiques pour le lever/coucher ou s´asseoir, toujours protégeant le thorax ŕ l´aide de ses bras croisés, et ne jamais s´appuyer sur ses mains pour éviter la déhiscence de la suture. Le décubitus dorsal est donc le seul positionnement permis dans les 3 mois qui suivent la chirurgie. En ce qui concerne les chirurgies pulmonaires, ces interdictions ne sont pas si rigoureuses, une fois que l´accčs chirurgical est fait le plus souvent latéralement, ce qui permet une intervention de l´infirmier rééducateur plus ample. D´une façon générale le programme est identique pouvant ętre appliqués les décubitus latéraux. C - Les transplantés hépatiques C´est une unité de soins intensifs oů l´infirmier rééducateur initie la rééducation dčs que l´état du malade le permet, la plupart du temps, encore en phase de ventilation artificielle. Les exercices respiratoires sont synchronisés avec l´appareil de ventilation, et le décubitus dorsal maintenu pendant les 48h ŕ 72h pour éviter le risque de déhiscence des sutures de fixation du nouveau foie. Les mobilisations articulaires seront passives, progressivement actives en fonction de l´évolution de la situation. D - Le service d´orthopédie Le systčme musclo-squelétique est peut ętre le domaine oů la rééducation se fait le plus sentir, du moins, on a tendance avant tout, ŕ associer son rôle ŕ la récupération des fonctions articulaires et du mouvement, ce qui n´est pas toujours vrai. Ainsi, placé en contexte orthopédique, l´infirmier rééducateur intervient en fonction de chaque situation, tout en préservant l´objectif principal qui est celui de la récupération. Il fera donc attention ŕ: positionnements corrects des membres en cas de chirurgie exercices pour tonification des groupes musculaires récupérer ou maintenir les amplitudes articulaires préparer progressivement les levers rééducation de la marche aprčs les chirurgies enseignement et conseils utiles sur ce que le malade est permis ou interdit de faire E - Le service de neurotraumatologie On retrouve ŕ ce niveau les individus atteints de pathologie traumatisée vertébrale, médullaire et crânienne. Il s´agit d´une complexité de situations qui exige beaucoup l´intervention de la rééducation. On retrouve également des malades en ventilation artificielle auxquels il faut établir une prise en charge, telle que l´on a décrit auparavant. Étant donné les caractéristiques d´un tel service, l´infirmier rééducateur doit ętre capable de faire face aux situations les plus variées. Ainsi, en ce qui concerne la spécificité du soin, il doit ętre attentif ŕ la dépendance totale ou partielle des patients; éviter les complications causées par l´immobilité des alités; maintenir les positionnements corrects, fréquents et inhibiteurs de la spasticité. Les préparations des levers doivent ętre rigoureuses, progressives, utilisant le plan incliné et les bandages des membres inférieurs pour éviter des complications secondaires. Conscient de que la guérison n´est pas toujours possible, l´infirmier rééducateur investit sur ce qui reste, essayant de récupérer un peu ce qui a été perdu. La prise en charge de ces patients porteurs d´handicaps, ŕ la suite de ces pathologies, doit se faire le plus tôt possible, oů l´infirmier s´engage dans un rôle de conseiller, orienter et enseigner le patient et sa famille, de façon ŕ lui apporter la meilleure autonomie possible. Le secteur domiciliaire La préparation du retour ŕ domicile, doit se faire tout au long du séjour de l´hospitalisation. Une planification soigneuse de la part de l´équipe pluridisciplinaire et l´engagement de la famille, doivent ętre assurés, pour garantir la réussite de la rentrée du patient chez lui. Les handicaps n´atteignent pas seulement le patient, mais aussi le milieu familier et ses conditions habitationnelles. Conscients que, quand ces handicaps atteignent les malades laissent la famille préoccupée, trčs souvent sans les connaissances suffisantes pour résoudre leurs problčmes qui parfois sont trčs simples pour nous, le service de rééducation s´est proposé de pręter des soins infirmiers de rééducation/réadaptation et aider le patient et famille dans son domicile. Le SMPR dispose alors d´une équipe pluridisciplinaire composée par médecin rééducateur, infirmier spécialiste rééducateur et assistante sociale, qui en réunion hebdomadaire planifient les visites ŕ effectuer. De façon ŕ pouvoir contribuer avec notre aide, il est fondamental: * Connaître le domicile du patient, afin d´identifier ses problčmes et ses difficultés. * Engager la famille et le patient dans le processus de réintégration/réadaptation * Engager les centres de santé de la zone de résidence, de façon ŕ assurer la continuité des soins avec la connaissance de son médecin de famille * Promouvoir la réintégration sociale et professionnelle * Permettre l´information/orientation au patient et famille. Parmi le tipe de pathologies rencontrées, on trouve le plus souvent les AVC; amputés; pathologies neuromusculaires; pneumopathies; traumatologie vertébrale et crânienne; et la démence. Au moment de la visite, l´équipe multidisciplinaire décide du tipe de traitement ŕ effectuer, propose l´élimination des barričres architectoniques possibles, oriente et fait la prescription des auxiliaires técniques: fauteuil roulant, chaise de bain, canadiennes, etc... Le rôle de l´infirmier rééducateur consiste ŕ prendre en charge le patient dans son domicile, conseiller, orienter et enseigner la famille et le patient, si celui-ci a les capacités intellectuelles préservées. Tout en exécutant les prescriptions médicales, l´infirmier prend le temps d´enseigner quelques techniques sur les positionnements, les transferts, l´auto mobilisation, les levers, ayant comme but, réduire la dépendance des patients vis ŕ vis de la famille et le fardeau de son handicap. Périodiquement on est amené ŕ suspendre notre intervention, cependant on ne le fait qu´aprčs avoir orienté la situation vers le centre de santé de la zone de résidence et exposé le cas ŕ son médecin traiteur. Aprčs quelque temps d´interruption, l´équipe domiciliaire, ayant l´infirmier comme pivot, auquel la famille ou le malade a recours ŕ tout moment, établit un programme de visites périodiques chez les patients, afin de maintenir un lien avec le service, tout en connaissant l´évolution de la situation. Cela permet aussi savoir si l´élimination des barričres ou les altérations de l´espace proposées initialement ont été accomplies ou si les prescriptions effectuées lors de la premičre visite ont été satisfaites ou encore, s´il est nécessaire de ré-intervenir en fonction de l´évolution de l´handicap. 4 – CONCLUSION Il ne semble pas avoir des doutes que les soins infirmiers de rééducation doivent continuer ŕ solidifier ses bases tout en s´affirmant comme un domaine de prévention, traitement, récupération et intégration sociale du patient/handicapé. Leur identité professionnelle passe avant tout par leur affirmation dans une prise en charge de qualité, leur autonomie, leur prise en charge personnalisée et continuelle du patient/handicapé, en améliorant le niveau de l´assistance. On a voulu avec cet exposé faire le témoignage de notre expérience tout en faisant voir les divers domaines de l´exercice de la fonction de l´infirmičr(e) établis par la législation. Cependant il est important que l´infirmier rééducateur s´engage dans la spécificité de la prise en charge infirmičre de la rééducation et ne soit pas absorbé par d´autres activités de caractčre administratif. Pour cela, il doit bien définir sa position et ses objectifs, car l´enjeu est notre profession mais surtout la qualité des soins et le bien-ętre des patients. Il nous semble encore essentiel, le rôle de l´infirmier rééducateur dans l´accompagnement du patient handicapé au moment du retour ŕ domicile ou bien dans son intégration socioprofessionnelle. L´infirmier rééducateur qui dans son essence est avant tout un infirmier connaisseur des problčmes physiques et émotionnels du patient, a acquis encore des habilités spécifiques capables d´évaluer son potentiel, ses capacités intégrales est l´élément bien placé pour conseiller, orienter l´individu handicapé. BIBLIOGRAPHIE ( HESBEEN, Walter – La Réadaptation. Paris: Éditions Seli Arslan, 2001. ISBN 2-8426-065-4. ( PORTUGAL. Ministčre de la Santé – Decret-Loiş 437/91 de 8 de Novembre. Diário da República, Lisboa (257), I Série, 8 de Novembro de 1991 PAGE  PAGE 2 $S[\ şťźĹ×Ü/67{•–—™Ż°ń(*űďăŕŘĐČŔ¸ŹűďĄŕ•‰}tndnZnUPUŔOJQJOJQJ5OJQJmH sH 5CJEHmH sH  5mH sH OJQJmH sH 5CJ$OJQJmH sH 5CJ*OJQJmH sH 5CJ(OJQJmH sH CJ OJQJmH sH 5CJOJQJmH sH 5CJOJQJ5CJOJQJ5CJ$OJQJ5CJ*OJQJ5CJ(OJQJCJ(5CJ OJQJmH sH 5CJOJQJmH sH mH sH $STUVWXYZ[\ ťź˝žżŔýűňňňňňňňňňΧ˘ňňňň$a$&$$d %d &d 'd NĆ˙ OĆ˙ PĆ˙ QĆ˙ a$#$d %d &d 'd NĆ˙ OĆ˙ PĆ˙ QĆ˙ $„˙˙]„˙˙a$wmm’mœýýýűŔÁÂĂÄĹÜ/01234567{ööđööâŕŢöööööđöđş#$d %d &d 'd NĆ˙ OĆ˙ PĆ˙ QĆ˙ $ ƨ a„˙˙]„˙˙a$„˙˙]„˙˙$„˙˙]„˙˙a${–—˜™'()*+,-DEFGNOPŘÓÍÍÇÁÁÁżśÍÍÍ´ÓÓÓŽżż Ćœ8!$„˙˙]„˙˙a$„&^„&„F^„F„˙˙]„˙˙$a$&$$d %d &d 'd NĆ˙ OĆ˙ PĆ˙ QĆ˙ a$*-DEGNPśžżÁÂÇÔŘ3X[ŁąľśÄČŐÖ?h8¸!ó!˝$Ň$Ý'÷'}+Ą+;-a-2/N/ä23ď5$6%6|8—8›8Ź8Č9ň92;ůđčăÝăÔĎĹůĎşşşşźĹźĹÔ°Ô°Ô°ÔŚÔŚÔ°Ô°Ô°Ô°Ô¤Ô¤žÔŚÔŚÔÔ >*OJQJ>*6OJQJmH sH 5OJQJmH sH 5OJQJmH sH 5OJQJmH sH OJQJOJQJmH sH  5OJQJOJQJ5CJOJQJOJQJmHsH 5OJQJ8Pz°ą˛łľśżŔÁÇČ×Ř23[sˆ›ýýýýřňřđýýęýŕŮÓÓÓÓÓÍÓÓÓ ĆU"J ĆU"J ĆU"â"J ĆU"J„Ş^„Ş ĆU" Ćœ8!$a$›¸Ţ'EjŁľśÄĹÇČŐÖP I ) j 89:;<>?hůůůůůůůů÷ő÷÷÷ó÷í÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷„Ä`„Ä  ĆU"JhiăäôőŸůj˜„úűě}Ű\Ľé;˛ł,_ýýýýý÷ýý÷÷÷ýýýýýý÷÷÷÷÷÷÷ý÷ýý„Ä`„Ä_É89É´ŇN–Ě%•ő!X"n"o"Ó$Ô$ç$č$đ&ń&''ý÷ýýýýýýý÷÷÷÷÷ńńý÷ýýýýýýýýýý„Ä^„Ä„Ä`„Ä'Ü'Ý'ö'÷'(ź()‰)*n*ĺ*|+}+ +Ą+ż+,X,Ë,:-;-`-a-€-á-L.ą.˛.ýýýýýýýýýýýýýýý÷ýýýýýýýýýýýý„Ä`„IJ.Đ.Ń.1/2/M/N/ă2ä233g5í5î5ď5%6&67Ç9Č9ň9ó9Ś:Ű:î:4;a;Ň;ę<ýýýýýý÷ýőý÷ýýýő÷÷÷ýőý÷÷ý÷ý÷÷„Ä`„Ä2;4;C=D=I=J=~?œ?t@BiCjC†C‡ClDŁEžEżEpHrHŤHËHĚHŢNţN˙N˙PQQ+TPTQTŹYÄYĹYT[N\Œ]E__‚_9`;`o`KaHdždćdffkfzf{fđçŘçÎççÁçÁźÁçş°ç¤çşźçş°çœ°çş°ÁÁçÁ‚çÁ‚đÁçÁçÁçÁÁCJOJQJmH sH 5B*OJQJmH phsH 5CJOJQJ jĆđOJQJmH sH 5OJQJmH sH 5mH sH B*OJQJmH phsH 6OJQJmH sH 6B*OJQJmH ph˙sH OJQJmH sH B*CJOJQJmH phsH 3ę<J=T={=¤=Ă=>>Ş>Â>?}?~?œ??t@BiCjC†C‡C˘EŁEžEżEřG HVHý÷÷÷÷÷÷÷÷÷ýőýďďďýíýďýäß÷ďďdđ„7dđ`„7„7`„7„Ä`„ÄVHsHHŞHŤHËHĚHK0KUK‹KüKlL“MÝNŢNţN˙NţP˙PQQâRSOS‚Sůůů÷îéůůůůůůůů÷äéŢ÷Üéů××× & F„Ä`„Ädđdđ„7dđ`„7„7`„7‚SŚSÔS)T*T+TPTQTŤYŹYÄYĹYT[ť\Œ]Ď]'^z^ _E_‚_;`KaúúúřřóîčřćřŕŕŕÚĐĐĘĐŔÚŕ „Ş„7^„Ş`„7„á`„á „Ş„7^„Ş`„7„7`„7„7`„7„Ä`„Ädđdđ & FKakulvlwlxlylzl{l|l~llŽlllëlůů÷÷÷÷÷őő÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷ĺ Ćző„7„Éý¤đ^„7`„Éý„7`„7{fTh€lŽll‘l¤lłlëlělíl4mumvmwmxm~mm€m‚mƒm‰mŠm‹mŒmm’m“mœňăňŰŇČŇŰŇÁžš°ŠŚŠŚŠŚŠžŠŚ°0JmHnHu0J j0JUB*OJQJphOJQJCJ CJmH sH 6OJQJmH sH OJQJmH sH  j&đOJQJ5B*OJQJmH phsH B*OJQJmH phsH ëlvmwm€mm‚mmŽmmm‘m’m“mœďçŢŘÖŢŘÖÖÖÖçÖ„h]„h„ř˙„&`#$ ĆŞ¤đ ĆŞ„Ş„Vţ¤đ^„Ş`„Vţ  0°‚. °ĆA!°Ľ"°S#n$S%°°‚. °ĆA!°Ľ"°S#Ľ$S%° i@@ń˙@ Normal$dha$CJ_HmHsHtH@@ Titre 1$@&CJOJQJmH sH uB@B Titre 2$@&5OJQJ\mH sH uJ@J Titre 3$@&"5B*OJQJ\mH phsH uF@F Titre 4$$„˙˙@&]„˙˙a$5CJOJQJD@D Titre 5$„˙˙„ď@&]„˙˙^„ď 5OJQJH@H Titre 6$dđ@&5CJOJQJmH sH uH@H Titre 7$$@&a$5CJOJQJmH sH uT@T Titre 8$$„˙˙@&]„˙˙a$5CJ$OJQJ^JmH sH uF @F Titre 9 $„Ş@&^„Ş5OJQJmH sH u2A@ň˙Ą2 Police par défautPCňP Retrait corps de texte „Á^„ÁOJQJ8P@8 Corps de texte 2CJTRT Retrait corps de texte 2 „Ž^„ŽOJQJFB@"F Corps de texteB*OJQJmH sH u`S2` Retrait corps de texte 3 „n^„nOJQJmH sH uTQ@BT Corps de texte 3$a$5CJ$OJQJmH sH uJ>@RJ Titre$„˙˙]„˙˙a$5CJ$OJQJ^JmH sH u.@b. 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